GÜNDEMDEKİ DOSYA

Doğu Avrupa'da sağlık 'reformları' ve sağlık     çalışanlarının çalışma-yaşam koşulları Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde sağlık ücretsizdi 1990'lar, Orta ve Doğu Avrupa (ODA) ülkelerinde bir alt üst oluş başlangıcıdır. Alt üst oluş, yaşamın tümündedir. Tabii ki, sağlık sektörü de bundan nasibini almıştır. Almaktadır. Dünya Bankası'nın "önerdiği" sağlık "reform"ları, 1990'ların başlangıcından bu yana, ODA ülkelerinde uygulanmaya çalışılmaktadır. Tıpkı diğer üçüncü dünya ülkelerinde uygulanmaya çalışılan sağlık "reform"larına benzeyen ODA sağlık "reform"ları, sağlık çalışanlarının yaşamlarını önemli ölçüde değiştirmiştir. Değiştirmektedir. Değişimi anlamak için, değişimden önce ortada ne olduğunu saptamak ve değişimin bu ortada olanda neyi, ne yönde, ne kadar değiştirdiğini belli ölçütlere göre hesap etmek gerekir. ODA ülkelerinde değişimden önce ne vardı? Sosyalizm vardı. İçeriği tartışılsa da, bu ülkelerde 1990 öncesi üretim kamusaldı. Bazı ülkelerde, yerel inisiyatiflerin nispeten güçlü görünümüne karşın, kumanda ekonomisi ağırlıktaydı. Tam istihdam ilkesi geçerliydi; yani herkesin işi vardı. Üstelik, sanayi üretiminde çalışmak, diğer sektörlerde çalışmaya kıyasla ücret açısından daha avantajlıydı. Ancak, bu avantaj, ücretler arasında derin uçurumlara olanak veren bir farklılık anlamına gelmiyordu. Örneğin, sağlık çalışanları, sanayi çalışanlarından az kazanıyorlardı. Peki, sağlık hizmetleri ne durumdaydı, 1990 öncesinde? 1990 öncesi ODA ülkelerinde, sağlıkta da sosyalizm vardı. Bu ülkeler arasında ekonomik, sosyal, coğrafi, demografik vb. farklar olmakla birlikte, sağlık dahil birçok alandaki benzerlikler söz konusuydu. "Sağlık hizmetleri 1990 öncesi nasıldı?" sorusuna en özet yanıt, "oldukça kamusaldı" olabilir. Yani, sağlık hizmetleri kamu tarafından, tüm halka ücretsiz ve eşit olarak sunulmaya çalışılmaktaydı. 1990 öncesi sosyalist ODA ülkelerinde uygulanan sağlık hizmetleri örgütlenmesinin adı, "Semashko modeli"ydi. Halkın sağlığı, birinci basamaktan esenlendirici hizmetlere kadar, büyük ölçüde devlet tarafından güvenceye alınmıştı. Hemen tüm sosyalist iktidarların ilk önceliklerinden biri, yaygın, parasız, kamusal bir sağlık hizmeti sağlamaktı. Bu hedefe, 1920'de Sovyetler Birliği'nde, 1945'te de diğer sosyalist ülkelerde önemli ölçüde ulaşılmıştı. Ve de, 1960-70'lere kadar, sosyalist devrim öncesine kıyasla sağlık ölçütlerinde, sağlık çalışanı sayısında, vb. çok hızlı ilerlemeler kaydedilmişti. Aynı başarı, istihdam, eğitim, emeklilik sistemleri için de, söz konusudur. Özellikle, 1970-90 arasında olmak üzere, sosyalist sağlık örgütlenmesine yönelik en temel eleştiriler-konumuzla ilgisi bağlamında- "maaşlarının yetersizliğini gerekçe göstererek, hekimlerin hastalardan yasal olmayan paralar talep etmesi ve alması", "tıp teknolojisinin, Batı'ya kıyasla daha geri düzeyde olması", "halkın sağlık hizmetlerinin önceliklerinin belirlenmesinde çok söz sahibi olmaması", "1970'lerden sonra, özellikle erkeklerde doğumda yaşam beklentisinin azalması olgusuna yeterli ilgi gösterilmemesi", vb. olarak sıralanabilir (Deacon ve arkadaşları, 1992; Holmes, 2000).

1990 SONRASI NE DEĞİŞTİ? Öncelikle, en büyük ODA ülkesi Sovyetler Birliği dağıldı. Birçok yeni ülke "doğurdu". Tüm ODA ülkelerinde hızlı "yapısal düzenlemeler/ "reform"lar başlatıldı. Bu "reform"ların en önceliklileri, kamu ekonomisi ve merkezi planlamadan vazgeçilmesi ile kolektif tarımın tasfiyesi oldu. Eski kamusal ekonomi yerine ikame edilmeye çalışılan yeni "pazar" ekonomisi, hızla enflasyon artışı , işsizlik, çalışma koşullarında kötüleşme, vb. durumlara yol açtı. Dünya Bankası ve Uluslararası Para Fonu' na "yapısal düzenlemeler" için başvurmaya koşa koşa giden ilk ülkeler olan Letonya, Litvanya, Hırvatistan, Slovakya' yı diğerleri izledi. ODA ülkeleri, ekonomi alanından sonra, diğer toplumsal alanlarda da "düzenlemeler/ "reform"lar başlattılar. Doğal olarak sağlıkta da… Değişimin adı, özelleştirmeydi. 1989 öncesi, hizmet ve tarımda sınırlı olan özel sektör, 1989 sonrası bu ülkelerde ciddi bir ağırlık kazanmaya başladı. Sağlıktaki değişiklikleri de tetikleyen en önemli toplumsal sorun, işsizlikti. ODA ülkelerinde işsizlik 1990 sonrasında %2.8 ile %12 oranında artış göstermiştir. İşsizlik oranı olarak değerlendirildiğinde, 2000 yılı itibariyle, Avrupa' da işsizlik oranının en yüksek olduğu ülkeler, ODA ülkeleridir. İşsizliğin, belki de en doğrudan ilişkisi "yoksulluk"ladır. Ve, ODA ülkelerinde yoksulluk sınırının altında yaşayan nüfus, 1990 sonrası artmıştır. Sağlık alanındaki değişiklikler, iki başlıkta gerçekleşti: Biri, ekonomik-sosyal altüst oluşun doğrudan etkileri biçiminde, diğeri ise uluslararası kuruluşların yönlendirdiği sağlık "reform"ları biçiminde. İlk aşamada, planlı kamusal ekonomilerin çökertilmesi üzerine, uzun bir süre sağlık alanına yatırım yapılmaması, sağlık alanını oldukça olumsuz etkiledi. Özellikle yataklı tedavi kurumlarında temizlik, ısınma, bakım hizmetleri aksamak durumunda kaldı. Temel ilaçların temin edilmesinde yetersizlikler yaşandı. Bazı sağlık kurumlarında yöneticilerin ve çalışanların atama, yer değiştirme gibi işlemleri durma noktasına geldi. Birçok sağlık kurumlarında maaşların ödenmemesi ya da geç ödenmesi nedeniyle, sağlık çalışanları gelirlerini "rüşvet" veya "cepten ödemeler" den sağlamaya başladı. Sağlık kurumları/hizmetlerinin bu denli tahrip edilmesi, toplumsal altüst oluşla birleştiğinde, belki de ancak bir savaş ya da afet ortamında yaşanabilecek sağlık çıktıları ortaya çıktı. ODA ülkelerinde, bu anlamdaki en önemli çıktı, doğumda yaşam beklentisinin düşmesidir. Özellikle orta yaş grubu erkeklerde, mortalite hızlarında aşırı bir yükselme yaşandı. Toplumsal altüst oluşun yarattığı stres, alkolizm ve artan şiddete bağlanan bu yüksek mortalite, yoğun geleceksizlik duygusu ile birlikte seyretmekteydi.

ODA ÜLKELERİNDE SAĞLIK 'REFORM'LARI Ekonomik ve toplumsal altüst oluş yaşayan tüm ülkeler, bir de sağlık "reformu" rüzgarı yaşadılar. Bu rüzgarın başlangıç tarihini, 1993 Almaty olarak ifade etmek yanlış olmasa gerek. Dünya Sağlık Örgütü'nün diğer uluslararası kuruluşların da desteği ile Almaty' de yaptığı bir toplantı, tüm ODA ülkelerinde neden, nasıl, hangi takvim çerçevesinde sağlık değişiklikleri yapılacağının çerçevesini oluşturdu. Bu yıldan itibaren, ODA ülkelerinde hızla sağlık "reform"ları başlatıldı. Bu "reform"ların özetlenmesi nasıl olur denirse, "merkezi yapı yerine "desantralizasyon", vergi temelli finansman yerine cepten ödeme ağırlıklı sosyal sigorta sistemine geçiş ve kamusal hizmet sunumu yerine özelleştirme" şeklinde bir yanıt yerinde olabilir. 1. "Desantralizasyon": ODA ülkelerinde 1990 sonrası atılan adımların başında, merkezi planlamanın terk edilmesi gelir. Farklı ülkelerde farklı desantralizasyon biçimleri uygulanmakla birlikte, özellikle Bulgaristan, Çekya, Litvanya ve Romanya' da özelleştirmenin bir şekli olarak gündeme getirilmiştir Aslında, ülkemizdeki "reform" tartışmalarından bildiğimiz üzere, desantralizasyon, ODA ülkelerinde sağlık hizmetlerinin sunumu ile finansmanının ayrılmasının ve bu bağlamda finansman kurumlarının merkezi yapıdan koparılan sağlık kurumlarından hizmet satın almasının bir aracı olarak uygulanmıştır. 2. Vergi temelli sağlık finansman modelinden, sigorta temelli finansmana geçiş: Merkezi planlamanın terki ile birlikte yaşanan bir diğer önemli adım, vergi temelli finansman modelinin terkidir. Bunun yerine sağlık ya da hastalık sigortası modeli, ODA ülkelerinde çeşitli formlarıyla boy göstermeye başladı. Bu ülkelerde, sağlık primlerinin toplandığı özerk sigorta fonları oluşturuldu. Fonlar, işçi ve patronlardan, ülkelere göre değişen orandaki primlerden ibaretti. Ancak, hemen tüm ODA ülkelerinde, sigorta fonlarına ciddi genel bütçe katkıları yapıldı. Halen de yapılmaktadır. 1990 sonrası yaşanan vergi-temelli yapıdan, sigorta-temelli yapıya geçiş, vergilerden ve çalışanlarının ücretlerinin azaltılmasından sağlanarak gerçekleştirilmiştir. Bu konuda özellikle Bulgaristan, Litvanya ve Rusya Federasyonu tipik örneklerdir nispeten zengin ODA ülkeleri, Çekya ve Polonya, birden fazla sigorta fonu oluşturulması ve bu fonlarının birbirleri ile yarıştırılması tercihini yaşama geçirdiler.

---

CEPTEN ÖDEME 3. Sağlık hizmetlerinin finansmanında "cepten ödeme"lerin ağırlık kazanması: ODA ülkelerindeki sağlık "reform"ları, birbirlerinden ayrılan finansman kurumu ile hizmet sunan kurumlarının birbirleriyle satın alma ilişkisi içine girmeleri ve bu satın alma sırasında hizmetten yararlananların cepten ödeme/katkı payı yapması ile bütünlenmiştir. Giderek de, sağlık "reform"larının en öne çıkan maddesi, cepten ödemeler olmuştur. Cepten ödemelerde aslan payı ilaç alımlarında ve diş hekimliği hizmetlerinden (Polonya, Litvanya) yararlanmada olmuştur. Ayrıca, bazı tedavi hizmetlerinden yararlanma sırasında cepten ödeme gündeme getirilirken (Kırgızistan, Letonya), Ermenistan gibi bazı ülkelerde ise, hemen tüm hizmet kullanımında cepten ödeme uygulanmaktadır (Afford 2001). "Reform"lar, cepten yasal ödemelerin dışında, başta Moldova Cumhuriyeti ve Rusya Federasyonu olmak üzere, ODA ülkelerinde "informel" cepten ödemelere(= rüşvet) de yol açmıştır. 4. Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi:Sağlık hizmetlerinin 1989 sonrası ODA ülkeleri için en net özeti, bir "özelleştirme coşkusu" olarak ifade edilebilir. Özellikle Çekya, Hırvatistan, Letonya, Litvanya, Moldova Cumhuriyeti, Polonya, Romanya, Slovakya'da özelleştirilmiştir. Özelleştirmede öncelik, eczane ve diş hekimliği hizmetlerinde yaşandı. Hastanelerin özelleştirilmesi konusundaki adımlar giderek yoğunlaştırılırken, birinci basamak hizmetlerin özelleştirilmesi, daha geç ve daha sınırlı oldu. Kurumların özelleştirilmesinin dışında bir sınıflandırma yapılırsa, şu özelleştirme biçimleri sıralanabilir: finans mekanizmalarının/fonların özelleştirilmesi, kurumların mülkiyetinin özelleştirilmesi, hizmet sunumunun özelleştirilmesi, istihdamın özelleştirilmesi, destek hizmetlerinin özelleştirilmesi veya sözleşmeyle devredilmesi (= taşeronlaştırma). 4.1. Finansmanın özelleştirilmesi:ODA ülkelerinde sağlık hizmetlerinin finansmanı, özerk sigorta fonları ile yapılmaktadır. Özel sağlık sigortaları çok yaygın değildir (Çekya gibi bazı ülkeler hariç). Ancak, hizmet satın alırken, cepten yapılan formel ve informel ödemeler de, özel finansman kapsamında değerlendirilmektedir Özel sağlık sigortaları, bazı ülkelerde (Çekya, Macaristan ve Polonya) teşvik edilmiş, bunun üzerine bazı uluslararası sigorta şirketleri bu ülkelere "çıkartma" yapmaya başlamıştır. 4.2. Sağlık kurumlarının mülkiyetinin özel şirket ve kişilere devredilmesi:Örneğin Belarus ve Kırgızistan'da eczaneler, Çekya (tümü), Litvanya (%79) ve Polonya' da (%90) diş klinikleri, Çekya' da rehabilitasyon klinikleri, Ermenistan' da görüntüleme merkezleri öncelikle özelleştirilmiştir. Çok yaygın olmamakla birlikte Çekya, Hırvatistan ve Letonya'da birinci basamak sağlık kurumları kısmen ya da bütünüyle özelleştirilmiştir. Bu arada, Bulgaristan ve Çekya'da bazı hastane yatakları özel sektöre devredilmiştir .

---

Sunu... Son zamanların önemli gündem maddelerinden biri, sağlık çalışanları eylemleri oldu. 5 Kasım 2003' çe başlayıp, 10-11 Aralık 2003, 24 Aralık 2003 ve 11-12 Mart 2004' de devam eden bu eylemler, bir yanı ile toplumun sağlık hakkına sahip çıkışın yansımasıyken, diğer yanı ile de sağlıkta dönüşüm adı ile gündeme getirilen değişikliklerin sağlık çalışanlarının yaşam ve çalışma koşullarında yaptığı ve yapması olası olumsuzluklara bir dikkat çekme çabasıydı. Bu durum sağlık çalışanlarına mı özgüydü? Hayır, tüm çalışanlar, özellikle kamu çalışanları, son süreçlerden olumsuz etkilenmekteydiler. Bu durum, ülkemize mi özgüydü? Hayır, tüm ülkeler, özellikle üçüncü dünya ülkeleri bu altüst oluşu yaşamaktalar. Farklı ülkelerde, sağlık sektöründe yaşananların sağlık çalışanlarına çıktılarını birlikte değerlendirmek, bu olanlara ortak tepkilerin geliştirilmesi için anlamlı bir çaba olabilir. Bu bağlamda, "üçüncü dünyalaştırılmaya" çalışılan Orta ve Doğu Avrupa (ODA) ülkelerindeki sağlık sektöründe yaşananların sağlık çalışanlarına etkilerini tartışmaya çalışacağız.