Eylem NAZLIER
İstanbul

AKP Hükümetlerinin 2003 yılından bu yana uygulamakta olduğu Sağlıkta Dönüşüm’ün son evresi Şehir Hastaneleri. Konuyla ilgili sorularımız yanıtlayan Türk Tabipleri Birliği (TTB) Şehir Hastaneleri İzleme Kurulu Üyesi Dr. Güray Kılıç, Şehir hastaneleri ile birlikte yurttaşların sağlığa erişiminin zorlaşacağını ve dış finansmanla yapılan hastanelerin borcu ödeyememesi durumunda, vatandaşların gidecek hastane bulamayacağını ifade etti.

Son günlerde sağlık alanında en çok konuşulan konulardan biri şehir hastaneleri. Neden şehir hastaneleri?

Şehir hastaneleri gizli bir özelleştirme.  Kamu kaynaklarının özel sektöre transfer etmenin yeni bir aracı. Devlete ait kamusal bir görevin rant kapısı haline getirilmesi ve bunun değişik bir biçimde sermayeye aktarımı söz konusu. Şehir hastaneleri olarak adlandırılan bu kurumların aslında özel sektör tarafından yönetilmesi söz konusu. Türkiye, bunu otoyollardan, köprülerden, tünellerden biliyor. Orada yap işlet devret modeli vardır.  Şehir hastaneleri de ise yap-kirala-devret modeli söz konusu.

Türkiye’de kaç “şehir hastanesi” projesi var? Kaçı hayata geçirildi?

Tam 31 proje var, 31 projenin 18’i projelenmiş durumda. Şu ana dek, 18 şehir hastanesi için yılda ödenecek kira bedellerinin toplamı 3 milyar lirayı geçecek. Bu hastanelerin toplam yatırım bedeli 10 milyar dolar. Oysa 25 yıl boyunca ödenecek kira bedeli 30 milyar dolar. Kur garantisi de çabası. Bir hastanenin 4 yıllık kira bedeli toplam yatırım maliyetini karşılıyor.

Hastanelerin yapım aşamasından bahseder misiniz?

İnşaat firmaları bu şehir hastanelerini Hazine tarafından bedelsiz olarak tahsis edilmiş arsalar üzerinde yapıyorlar. Yapımcı şirket binalar için dış finansman sağlıyor; bu krediye de Hazine garanti veriyor. Şirket yaptığı binaları Sağlık Bakanlığına kiraya veriyor. Sağlık Bakanlığı bu binalar üzerinde kiracı. 4 yıllık kira bedeli ile inşaat maliyeti karşılanıyor olmasına karşın ancak  25 yıl boyunca ödediği kira bedeli karşılığında devlete devrediliyor. Buradaki model de yap-kirala-devret modeli. Devlet ne yapıyor; hazineye ait olan araziyi veriyor bu şirkete. O arsanın yollarını yapıyor, alt yapısını hazırlıyor onlar da bedelsiz. Her türlü destek mevcut. Sadece şirket bu iş için bir finansman ortaya koyuyor. Bu finansmanın önemli bir kısmı dış finansman. Uluslararası şirketler, fonlar, bankalar finanse ediliyor. Yapımcı şirkete bir ek imtiyaz daha veriliyor. Hastanenin tıbbi hizmetlerinin bir kısmı ve destek hizmetlerinin tamamının şirket tarafından verilmesi söz konusu. Gelir getiren laboratuvar hizmetleri, görüntüleme hizmetleri, nükleer tıp, fizik tedavi, rehabilitasyon hizmetlerinin tamamını bedeli döner sermayeden karşılanmak üzere şirket tarafından karşılanıyor. Şirket bu hizmetleri  alt taşeronlara devrediyor. Kira bedeli dışında ,bu hizmetler içinde Hazine tarafında garanti verilmiş durumda. Yeterince hasta gelmez ise aradaki fark genel bütçeden karşılanacak .

Peki devlet bunu geriye ödeyemezse, işler yolunda gitmez, kiraları alamaz ve bu finansmanı karşılamazsa şirketler garanti ister mi?

Evet bunun garantisi var bu garantiyi de hazine veriyor.

Biraz da işin hukuki kısmına değinmek istiyorum. Arada bir uyuşmazlık çıkarsa hangi mahkemeler yetkili?

Dış finansman için uluslararası tahkim kurulları  yetkili. Uluslararası finans şirketleri bu projelere para vermek istemediler. Türkiye’nin politik risk taşıyan bir ülke olduğunu, buraya yatırım yapmanın ciddi bir bedeli olduğunu söylediler. Bir sorun  çıkarsa uluslararası tahkimi şart koştular.

‘YATAK SAYISINDA ARTIŞ OLMAYACAK’

Pekiyi genel anlamda sunulduğu gibi gerçekten yeni hastaneler mi yapılıyor ? Yani yatak sayısında bir artış olacak mı?

Türkiye’de Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin toplam yatak sayısı 120 bin. Bu kapasitenin yaklaşık  40 bini bu modele dönüştürülüyor. Yani şehir hastanesi modeline. Bu, yüksek bir orandır. Burada aslında  hastane artışı söz konusu değil. Şehrin içindeki mevcutlar  kapatılıyor. Şehrin dışında entegre sağlık kampüsleri açılıyor. Şehir hastanesi ile bölgenin yatak sayısı artmıyor. O yatak sayısı sabit kalacağı için şehirde mevcut olan hastaneler kapatılıyor. ‘Yatakları nitelikli, daha kaliteli hale getiriyoruz’ diyorlar. Otel hizmeti sunduklarını söylüyorlar. Kamu hastanesi içinde özel sektörün belirleyici olduğu bu hastane modelinde halkımız sağlık hizmetine erişmek için ek bir kaynak ayırmak zorunda kalacak.  Bu ülkede üst gelir düzeyinde olan yaklaşık 10-15 milyon yurttaş bunu karşılayabilir durumdadır. Ancak çoğunluğu oluşturanlar  için sağlığa erişim ciddi bir problem haline gelecektir.  Otelcilik hizmeti ile övünülen bu çok büyük, devasa hastaneler de sağlık hizmeti almanın bedeli ağır olacaktır.

İşin bürokratik kısmına gelecek olursak, hastane yönetimi kimin elinde olacak?

Bu hastaneleri kimin yöneteceği meselesi var. Sağlık Bakanlığı içinde kiracı. Şekli olarak Sağlık Bakanlığı hastaneleri bunlar. Ancak işin önemli bir kısmı taşeronlar tarafından gerçekleştirilecek. Gerek tıbbi, gerekse destek hizmetler yapımcı şirketin imtiyazında.  Alt taşeronlara gördürülecek bu hizmetleri koordine eden de yapımcı şirketin temsilcileri.  Şekli olarak Sağlık Bakanlığı yönetimi varmış gibi gözüküyor ama esas yetki özel sektörün elinde. . Aslında yapımcı şirket yönetiyor. Devletin hastanesinin gittiği, “şehir” hastanesinin geldiği söylenebilir. Bu çift başlı yönetimin bu hastanelerde yönetim krizine yol açacağı aşikardır.  Sağlık hizmet sunumunu olumsuz olarak etkileyecektir. Sürtüşmeler ortaya çıkacak. ‘Daha fazla hasta bakılsın, daha fazla işlem yapılsın’ baskısı  başa hekimler olmak üzere sağlık çalışanlarını sıkıntıya sokacaktır. Devlet hastanelerinde hekimler üzerinde zaten performans baskısı vardı. Bu, daha da artarak devam edecek.  Döner sermaye gelirleri hekimler ve diğer çalışanlar için önemliydi. Bu döner sermaye havuzunun önemli kısmı  yıllık kira ve hizmet bedeline. Çalışanların ek ödemelerinde önce kira karşılanacak.  Hem aşırı çalışma baskısı, hem gelir azalması. Bir süre sonra da personel azaltmaya  giden bir sürece doğru gidecek. Bu sağlık hizmetinin niteliğinde bozulmaya yol açacaktır.

‘CİDDİ BİR RANT ALANI OLUŞTURUYORLAR’

Bu hastanelerin yurttaşa yansıması nasıl olacak? Yurttaşlar bu projeyle ne gibi sorunlarla karşılaşacak?

Şehir içindeki hastaneler kapatılacak ve hekimler başta olmak üzere personeli şehir dışındaki entegre sağlık kampuslerine taşınacak. Ortalama 1500 yatak sayısına sahip devasa yapılar bunlar. Personeli ve günlük gelip giden hasta ve hasta yakınları ile toplamlda 50-60 bin kişilik bir nüfusun bu bölgelere geleceği tahmin ediliyor. Bu yerleşkelerin çevresine kurulacak AVM’ler, otoparklar, kafeler diğer ticari alanların işletme hakkı da yapımcı şirkete veriliyor. Bu kapatılacak hastanelerin arazilerine de öncelikli imar hakkı yapımcı şirkette, inşaat şirketlerinde. Tam bir yağma hasanın böreği durumu. Örneğin İstanbulda şu anda yapımı devam eden şehir hastanesi projesi İkitelli Kayabaşı’nda yapılıyor. Şehrin iyice dışında 2500 yatak kapasiteli devasa bir hastane kompleksi bu yapılan. Bu hastane karşılığında şehrin içindeki bir çok hastane kapatılacak. Ve yurttaşlar şehrin dışındaki bu hastane gitmek zorunda bırakılacak. Ambulansların buralara ulaşması İstanbul trafiğinde ciddi bir sorun. Şehir içlerinde kolaylıkla ulaşılan hastanelerin kapatılıp şehir dışına çıkması çok tehlikeli.

BU HASTANE MODELİ ÇAĞ DIŞI

Bu modelin dünyadaki karşılığı nedir? Bu proje dünyada bir çok ülkede uygulandı, sonuçları nasıldı?

Bu hastane modeli çağ dışı. Bu modelin mucidi İngiltere’de ciddi tepkiler var. Yarattığı olumsuz sonuçlar önemli dergilerde yayımlanıyor. Artık bu modelden vazgeçmek durumnda kaldılar.  Bu hastanelerin yatak sayıları çok fazla, işgal ettikleri alanlar çok geniş. Çağdaş ülkelerde  600’den daha fazla yatak sayısı olan hastanelerin  verimli olmadığı biliniyor. Hastane içinde hastaların ulaşımı sorun, hekimler başta olmak üzere sağlık çalışanlarının nitelikli hizmet vermesi mümkün değil. Çok geniş koridorlar, doktorun bir yerden bir yere konsütasyona gelmesi çok zor. Hekimlerin bir biriyle ilişki kurması çok zor. Servislerde doktor odaları yok. O kadar kötü mimari ki bunu yaparken kimseye de sormamışlar. Bu işi bilen insanlarla da oturup planlanmış değil. Gereksiz büyük kapalı alan miktarı masrafları da arttırıyor.

‘HALK BİR SÜRE SONRA GİDECEK HASTANE BULAMAYACAK’

Şimdiki sağlık sisteminin sorunlu olduğunu görüyoruz, siz de söylüyorsunuz. Şehir hastanelerinin de ciddi sorunlar doğuracağını aktardınız. Türk Tabipler Birliği olarak sizin önerdiğiniz bir sistem var mı?

Şimdi sistem sorunlu çünkü şehir hastaneleri bu sistemin bir parçası ve son evresi.  ‘Bu sistem iyi ve devam etsin şehir hastanelerine karşı çıkalım’ diye bir şey yok. Sağlık da özelleştirmenin, piyasalaştırmanın, metalaştırmanın bir parçası. Bizim önerdiğimiz sağlık sistemi, insanları hastalandırmayan, insanların bulunduğu yerde koruyucu sağlık hizmetleri ile bütünleşik, basamaklandırılmış tanı ve tedavi hizmeti sunan bir model. Sağlık kamusal bir alan. Esas olarak kamu eliyle yürütülmesi gereken bir alan. Vatandaş sağlıklı olma halini devletin güvencesi ile sağlamalı.  Koruyucu hekimlik önlemleri alınmalı. Yurttaş tedavi edici hizmetlere, rehabilitasyon hizmetlerine ihtiyaç duyduğu zaman  ek bir ücret ödemeden ulaşabilmeli. Bunu da devlet sağlar. Şu anda acillere başvuru 110 milyona ulaştı.Yıllık poliklinik sayıları 600 milyona ulaştı. Vatandaşın yıllık doktora başvuru sayısı 9 a ulaştı.  İnsanların bu kadar hastalanmış olması, kendilerini bu kadar hasta hissediyor olmaları iyi bir şey değil. Ne kadar kaynak ayırsanız ayırın bunu karşılayamazsınız. Sağlık için ayrılan kaynak ta ticarileşmeye ve piyasalaşmaya aktarılır. Evet sağlık için ayrılan pay artmalı ama bu ayrılan pay öncelikle koruyucu hekimliğe, basamaklandırılmış sağlık hizmetlerine ayrılmalı. Yeni hastane yapılması iyi bir şey. Bunlar yapılırken biz ‘Hastaneler niye yapılıyor’ demiyoruz. Şehir hastaneleri şapkadan tavşan çıkarılır gibi yapılmasın. 3 yıl içinde 18 tane hastane yapmaya gerek yok. Hastaneyi yapımcı şirket, özel sektörle beraber yönetme işine biz karşıyız. Bu hastaneler  dış finansmanla yapıldı. Peki bu borç ödenmez ise ne olacak? O banka gelip o hastanelere el koyabiliyor. Halk bir süre sonra gidecek hastane bulamayacak.