Amasra'daki patlamaya ilişkin bilirkişi ön raporu: Havalandırma sistemi yeterli olsaydı önlenirdi

Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessesinde 14 Ekim’de meydana gelen patlamaya ilişkin bilirkişi ön raporu hazırlandı.

Maden, jeoloji, jeofizik, elektrik ve makine mühendisleriyle iş güvenliği uzmanından oluşan 7 kişilik bilirkişi heyetinin hazırladığı 28 sayfalık ön inceleme raporu, Amasra Cumhuriyet Başsavcılığına gönderildi.

Rapora göre, kaza – 320 kalın damar tavanda gerçekleşti. Patlamanın ve üretimin gerçekleştiği kotlarda havalandırmanın yetersiz olması metan tabakalaşmasına neden oldu. Kömür tozuna karşı önlemler yetersizdi. Rapora göre havalandırma yeterli olsaydı, metan drenajı uygulaması gerçekleştirilmiş olsaydı olayın meydana gelmesi engellenebilirdi. Kömür tozuyla etkin mücadele yapılsaydı kazanın etkisi azalabilirdi. Ayrıca raporda denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı tespit edildi. Teknik personel sayısındaki yetersizliğin de kazanın meydana gelmesinde etken olarak belirlendi.

"KAZA – 320 KOTTA OLDU"

Bilirkişi ön raporunda kaza günü ve kazanın tanımına ilişkin bilgilere şöyle yer verildi:

“Kazanın meydana geldiği güney bölgesindeki; 2. Kartiyede -320 kalın damar galerisinde ve -310/-320 tavan damarda hazırlık çalışması; ayrıca 1. Kartiyede yarı mekanize ayakta üretim çalışması vardır. Ayakta olaysız bir şekilde lağım atılmış olup barutçuların çalışmaları devam etmektedir (P3 vardiyasında üretim patlatması yapılan yer). Nitekim buradaki barutçu olduğunu belirten Mustafa Demirbaş’ın "Ben -350 kotta mekanize ayaktaydım. Ercan dinamit almaya gitti, ben de kartuş doldurdum. Saat 17:15 sıralarıydı. Sonrasında Ercan geldi delikleri doldurduk ve 2 parti lağım attık. Delikleri saydık ve dinamit yetmeyeceğini düşündük bu sebeple ben 18:00 sıralarında dinamit alma maksadıyla yukarı doğru çıkmaya başladım. Bir anda patlama sesi duydum. O sırada 4 numaralı bantta -275 kottaydım. Patlama basıncıyla ben yere düştüm" şeklindeki ifadesinden anlaşıldığı üzere bu barutçu kazadan şans eseri kurtulmuştur.

-320 kalın damar üst tavan galerisinde delik delme işleri tamamlanmış ve delikler patlayıcı madde ile doldurulup kazı arını patlatmaya hazır hale getirilmiştir. Patlamanın olduğu -320 kalın damar üst tavan hazırlık galerisinde metan miktarını gösteren sensör CH-27 no’lu sensördür. 16:00/24:00 vardiyasında bu sensöre ait kayıtlar incelendiğinde, saat 16:00 ile 17:55 arasında ortamdaki metan konsantrasyonunun 0.63 ile başlayıp kısa bir aralıkta değişerek yüzde 0.65'te kaldığı görülmektedir. 17:56'da yüzde 0.71 olan metan değerinin artmaya başlayarak, 17:59'da yüzde 1.06'ya geldiği ve ikaz verdiği saat 18:05'de ise yüzde 1.55 gelerek gaz izleme sisteminde alarm verdiği kayıtlardan anlaşılmaktadır. Sensörden son ölçüm saat 18.09'da alınmış ve bu değer yüzde 1.69 olarak kaydedilmiştir. Sensör kayıtları emel alınmak üzere, patlamanın etkisi, yeryüzünde meydana gelen alarm koşulları ve kurtarma ekiplerinin ocağa giriş süreleri incelendiğinde, patlama olayının 18:09'da olduğu anlaşılmaktadır. Sensör kayıtlarının, kaza bölgesinde bulunan işçi ifadelerinin ve tertiplerin incelenmesi neticesinde grizu patlaması olayının -320 kalın damar üst tavan hazırlık galerisinde, patlatma (lağım atımı) olayı ile birlikte eş zamanlı olarak gerçekleştiği patlatma ile birlikte ortamdaki metan gazının ve kömür tozunun birlikte ve/veya zincirleme olarak gerçekleştiği anlaşılmaktadır. Patlama olayının olduğu galeride vefat eden işçilerin bedenlerinin bulunduğu kroki incelendiğinde 2. Kartiyede bulunan barutçu Öner Yıldız'ın önde, ayakta çalışacak işçilerinde barutçunun arkasında bulunmuşlardır.

Kazanın meydana gelmesinden sonra, kazanın etkileri tüm maden ocağına yayılmıştır. 1. Kartiye tavan damar yarı mekanize ayakta 17 işçi, 2. Kartiye kalın damar üst taban hazırlık galerisinde 13 işçi ve 2 nezaretçi, -350 lağımında bulunan 7 no.lu bant düğmecisi 1 işçi, -300/1. Rekupta 1 elektrikçi, -350/1 Rekup kalın damar hazırlık lağımında 6 işçi ve -300/2. Rekup kalın damar hazırlıkta 1 işçi olmak üzere toplam 41 yeraltı çalışanı kaza sonrası hayatlarını kaybetmişlerdir.”

TANIK İFADELERİ MADENDEKİ İHMALLERE İŞARET ETTİ

Raporda tanıkların ifadelerine göre ayak arkasına beton enjeksiyon yapıldığını, ayak altlarına taş tozu serpildiğini ve kömür tozunun patlamasının bu şekilde engellendiğini, ancak kimi işçilere göre 2-3 ay kimilerine göre yaklaşık 1 yıldır bunun yapılmadığı belirtildi. Yine tanık ifadelerinden alıntılar yapılan raporda -350 kotta çalışan işçilerin ekstra sıcak olduğunu söyledikleri, bazen de orada bulunan hava sensörlerine hava tutulmak yoluyla değerlerin düşük gösterildiği konusunda duyumlar olduğunu, sensörle arın arasında mesafe olduğunu ve bu nedenle düşük değer verdiğini, arındaki gaz oranı yükselince sensöre ulaşması biraz zaman aldığını, bunun için de el dedektörleri kullanılması gerektiği, gaz oranını izleme merkezinin göremediği için patlamanın gerçekleştiğini ifadeleri hatırlatıldı.

"OLAY SADECE GRİZU PATLAMASI DEĞİL"

Patlamanın -320 Kalın Damar hazırlık bacasında dinamit atımı sırasında açığa çıkan yüksek miktarda metan gazının ortamda bulunan hava ile karışarak oluşturduğu grizunun yine dinamit atımından kaynaklı olarak, grizu + kömür tozu patlaması şeklinde cereyan ettiği düşünülürken, olayın etkilediği alanın büyüklüğü, otopsi raporlan, ocak içinde meydana gelen hasarın boyutu, patlama sonucu ocakta yangın çıkması gibi hususların bu tespiti desteklediği söylendi. Olayın sadece grizu patlaması olmadığı belirtilen raporda olayın büyüklüğü neticesinde kömür tozu patlamasının yaşandığı da belirtildi: “-320 Kalın Damar Hazırlık Tavan Yolunda vuku bulan patlama bir yandan -300/-310 desandre lağım yolunu izleyerek -350 1. Rekup Lağımı yoluna ve oradan da-350 tavan damar yarı mekanize ayak alt taban yolu (temiz hava girişi), ayak içi ve üst taban yolunu takip etmiştir. -350/1. Rekup Lağımında 9 No lu bant boyunca ilerlemiş ve 350 Lağimi 7 no' lu bant yolunda etkili olan patlama su torbalarının bulunduğu noktada etkisini kaybetmiştir. Diğer taraftan ise -300/1. Rekup Lağımı üzerinde bulunan hava kapısını kırarak-320 Kalın Damar Hazırlık Galerisine hava sağlayan fantüp hattı boyunca etkili olmuştur. Bu yol üzerinde bulunan hava kapısının kırılması ve havalandırmanın ters dönmesi sonucu -300 çevre lağımı ve onun bağlı olduğu ocak kesimleri patlama sonucu oluşan zehirli boğucu gazlardan etkilenmiştir.”

HAVALANDIRMA YETERSİZ!

Olayın meydana geldiği ocağın yeryüzü ile iki bağlantısı olduğu, bunlardan birinin ocağın temiz hava girişi olarak kullanılan kuyu, diğerinin ise +40 kotunda bulunan kirli hava çıkış yolu olarak kullanılan desandre ılduğu vurgulanan raporda; “Ocakta -100, -250, -300 ve hazırlık aşamasındaki -350 kotu bulunmaktadır. Ocağın havalandırması mekanik olarak +40 kotunda desandre ağzına monte edilmiş Joy marka vantilatör ile emici olarak sağlanmaktadır. Ocağa giren temiz hava miktarı işletme kayıtlarına göre yaklaşık 3600 m³/dk (60 m³/sn)'dır. Bu miktarın hemen hemen yarısı kuyu bağlantı noktalarından -100 ve -250 katlarına gitmektedir. Geriye kalan yarısı ise -250 Bedesten lağımı,-250/-350 Bant Desandre Lağımı ve -350 Lağım yolu vasıtasıyla -300 ve-350 katlarındaki üretim ve hazırlık faaliyetlerinde kullanılmaktadır. Toplam galeri açıklığının yaklaşık 18 km olduğu ve ocaktaki üretim ve hazırlık faaliyetlerinin -300 ve-350 katlarında yoğunlaştığı düşünülürse ocağa ve-300 ve-350 katlarına gönderilen hava miktarının son derece yetersizdir” denildi.

HAVALANDIRMANIN NEYE GÖRE BELİRLENDİĞİ BELLİ DEĞİL!

Olayın meydana geldiği ocağın temiz hava ihtiyacı ve uygulanan havalandırma sisteminin planlanması ve tasarımına yönelik herhangi bir bilgi, belge veya döküman bulunmadığının da altı çizilen raporda, “Yasal zorunluluklar olan ocak planları (haritalar) dışında ocağın hava ihtiyacının hangi kriterlere göre belirlendiği, uygulamakta oldukları havalandırma sisteminin seçimi tasarımı ve işletimi vb. hususların hangi veriler ve bilimsel bilgiler ışığında belirlendiğine dair bir bilgi elde edilememiştir. Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğü tarafından hazırlanmış olan Mayıs 2018 tarihli "Havalandırma Yönergesi" nde de bu hususlara yönelik bir düzenlemeye rastlanmamıştır” ifadesine yer verildi.

DAHA ÖNCE DE METAN GAZI YÜKSELMİŞ AMA ÜRETİM AZALMAMIŞ

Ocaktaki hava hızının zayıflığının olası riskleri artırdığına dikkat çekilen raporda, “Düşük hava hızları metan ile hava arasında zayıf karışıma (metan tabakalaşması) neden olur. Bu zayıf karışım, metan konsantrasyonunda dalgalanmalara yol açarak patlamayı daha olası hale getirir” denildi.

Patlamanın olduğu noktaya temiz havanın ancak 5’te birinin gittiği ifade edilen raporda, daha önce -320 tavandaki metan değerlerinin pek çok kez yüzde 2’yi geçtiği, hatta yüzde 5’e dayandığı ifade edildi: “Grafikler dikkatle incelendiğinde metan seviyesinin müteakip defalar uzun süre boyunca % 1,5 ve % 2' nin üstünde kaldığı görülecektir. 16 Eylül 2022 saat 16:20-17 Eylül 2022 saat 01:14 zaman aralığında ortamdaki metan seviyesi 6 saat 12 dk boyunca % 1,5'in üstünde, 1 saat 30 dk süresince de % 2' nin üstünde seyretmiştir. Olay tarihinden yaklaşık 10 gün önce 4 Ekim 2022 saat 07.00-11.00 arasında metan seviyesi 3 saat 14 dk boyunca % 1,5'in üstünde, 2 saat 30 dk süresince de % 2'nin üstünde seyretmiş ve % 3,20 değerine kadar ulaşmıştır. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan %5'i geçtiği durumlarda yaşanmıştır.” Ayrıca raporda, metan gazının yükseldiği tarihlerde üretimin azalmadığı, yani işin de durdurulmadığına dikkat çekildi.

METAN DRENAJI TTK MADENLERİNDE UYGULANMIYOR!

Yetersiz ve etkisiz havalandırmaya ilaveten metan drenajı uygulamasının olmamasının da patlamayı tetiklediği gözlendi: “Bu da istenmeyen durumun bu işletmede normalleştirildiğini göstermesi bakımından önemlidir. Bir yeraltı kömür madenindeki havalandırma sistemi; gaz izleme, elektrik güvenlik prosedürleri, tutuşturma kaynaklarından kaçınma önlemleri ve metan drenajı dahil olmak üzere genel bir gaz yönetim sisteminin bir parçasını oluşturmalıdır. Yeraltı kömür madenciliğinde ön sıralarda yer alan ülkelerde metan yayılımını kontrol etmek için havalandırmaya ilave olarak kömür damarlarından metan drenajı çalışmaları yaygın olarak sürdürülmektedir. Ancak, ülkemizde özellikle metan gazı kaynaklı birçok kazanın meydana geldiği Zonguldak Taşkömürü Havzası'ndaki Türkiye Taşkömürü Kurumu'na bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yoktur. Bu ne yazık ki büyük bir eksikliktir ve yaşanan feci kazaların, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte, temel nedenlerinden biridir. Amasra işletmesinde da havalandırma ve metan drenajının dahil olduğu bir metan gazı ile mücadele yönteminin olduğu söylenemez.”

"KÖMÜR TOZUNA KAÇRŞI ÖNLEMLER YETERSİZ"

İşletmede kömür tozu patlamalarına karşı da önlemlerin yetersizliğine dikkat çekildi, “…Bazı önlemler alındığı ifade edilmiştir. Bunlar bant nakliyatı yapılan yollarda taş tozu serpme uygulaması ve ana lağım yollarında çeşitli noktalara su barajı tesis edilmesidir. Uygulandığı söylenen bu önlemlerin yaşanan olayda da görüldüğü üzere; kömür tozunun oluşmasını, yayılmasını ve galeri yüzeylerinde birikmesini önlemediği görülmektedir.”

Rapora göre özetle;

• TTK'ya bağlı ATIM'de maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynadı. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsur oldu.
• Ocak içinde yeter miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazlan ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilmedi.
• Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca %1.50 ve %2'nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak %1.501 düzenli olarak da %2'yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluştu. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan %5% geçtiği durumlar da yaşandı. Ancak, tertip defterlerin incelenmesine göre önlem alınmadı.
• Türkiye Taşkömürü Kurumu'na bağlı ocaklarda metan drenaj uygulaması yapılmıyor. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte, temel nedeni.
• Grizu patlaması sonrası kömür patlaması yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebep oldu. Yapılan tozla mücadele çalışması ise yetersiz kaldı.
• Ayrıca denetim mekanizmasına uygun çalışmanın yetersizliği, işçi sayısının eksikliği, iş güvenliği eğitimi ve tatbikatların yetersizliği kazanın ağır bilançosunu etkileyen diğer unsurlardan sayıldı.

(İŞÇİ SENDİKA SERVİSİ)