Sağlıkta özelleştirmenin bir adımı daha çöktü: Aile hekimliği sistemi iflas etti

Nisa Sude DEMİREL
İstanbul

Dünya Bankasının finanse ettiği, sağlıkta dönüşüm programı kapsamında ‘birinci basamak sağlık hizmetlerinde reform’ olarak hayata sağlık ocaklarının yerine geçirilen aile hekimliği sistemi alarm veriyor. 2005’te pilot uygulama olarak başlayan sistemle aile sağlığı merkezleri (ASM) 2010’da ülke geneline yayıldı. Yeni sistemle aile hekimlerine ASM’nin sınıfına göre cari ödenek veriliyor, ASM’nin kirasından tıbbi malzemesine kadar tüm masraflarını hekimler bu ödenekle karşılıyor. Ancak memur zammı oranında artırılan bu ödenek ihtiyaçları karşılamıyor. Giderleri karşılamakta zorlanan aile hekimleri gerekli malzemeleri hastalardan istemek veya kendi ceplerinden karşılamak zorunda kalıyor. Bu yüzden emekli olanlar var. Koruyucu sağlık hizmeti sunması gereken ASM’ler azalıp, var olanlar da işlevsizleşirken toplum salgın hastalıklara açık hale geliyor. Sağlık Bakanlığının ASM’lerdeki bu krizi ‘çözmek’ için yeni uygulaması ise ‘mecburi hizmet’ dayatması. Sağlık Bakanlığı ilçe sağlık merkezlerine mecburi olarak görevlendireceği genç hekimleri bir sözleşmeyle boş ASM’lere görevlendirerek ASM’leri genç hekimlere kurdurmayı planlıyor. Mecburi hizmet kurasının 31 Ekim’de yapılacağı bilgisini veren hekimler ASM’lerin tüm yükünün esnaf hesabıyla üzerlerine yıkılmasına tepki göstererek bakanlığa tam teçhizatlı ASM’ler açma çağrısı yaptı.

SAYI AZALIYOR, HASTA ARTIYOR

İstanbul Planlama Ajansının (İPA) yayımladığı araştırmaya göre, Türkiye genelinde bir aile hekimine 3 bin 72 kişi düşerken, İstanbul’da bir aile hekimine 3 bin 187 kişi düşüyor. Aile hekimliğinde hekim başına düşen ideal hasta sayısı ise 1500. Türkiye’de toplam ASM sayısı 2022’de 8 bin 172 iken 2023’te 8 bin 163’e düştü. Böylece 2022’den 2023’e sayısı düşen tek sağlık hizmeti birimi ASM’ler oldu.

1 ASM’NİN MALİYETİ 780 BİN TL

Sağlık Bakanlığı sıfırdan kurulan ASM’ler için cari ödeneği ödemek dışında bir destek sağlamıyor. ASM’ler için bakanlığın zorunlu tuttuğu demirbaş listesi ve bir ASM’de olması gerekenler üzerinden bir ASM maliyeti çıkardık. ASM ürünlerinin satıldığı mağazalar üzerinden hesapladığımız maliyet şöyle: ASM için en az bir adet alınması gereken malzemeler 477 bin 945 TL, her bir doktor için birer adet alınması gereken malzemeler doktor başına 72 bin 645 TL. Üç doktorlu bir ASM’nin yalnızca içine alınması gereken malzemelerin toplam masrafı 695 bin 880 lira. 3 hekimli bir ASM’nin en az 100 metrekare büyüklüğünde olması şart. Endeksa’ya göre 100 metrekarelik bir ASM’nin ortalama kirası 28 bin 100 lira. Bir depozito, bir kira ve komisyon olmak üzere; 84 bin 300 TL. Böylece iç malzemesi ve ilk kiralama bedeli ile 3 hekimli bir ASM kurmanın bedeli en az 780 bin 180 TL.

ŞEHİR HASTANELERİ YERİNE 60 BİN ASM KURULABİLİRDİ

ASM’lere karşı cimri olan bakanlık şehir hastanesi patronlarına ise oldukça cömert. Şehir hastanelerine 2023 bütçesinden kira ve hizmet bedeli olarak 46 milyar 662 milyon TL ödendi, 2024’te ise 18 şehir hastanesine 83 milyar 694 milyon TL aktarılacak. 2023’te şehir hastanelerine ödenen bütçe ile 59 bin 809 adet, 2024’te şehir hastanelerine ayrılan bütçe ile 107 bin 275 adet 3 hekimli ASM kurulabilirdi. Ama bakanlık hekimleri boş, yani ‘sanal’ ASM’lere görevlendirerek tüm bu masrafları çok cüzi miktarda verdiği cari ödenekle karşılatıyor.

"MECBURİ HİZMET HUKUKSUZLUKTUR"

Türk Tabipleri Birliği (TTB) Aile Hekimliği Kolundan Aile Hekimi Emrah Kırımlı, Sağlık Bakanının ASM’lerin devlet tarafından desteklenmesi gerektiğini söylediğini hatırlatarak “Bu aslında ASM’lerin desteklenmediğine dair bir ifşa gibiydi” dedi. Destek olmadığı gibi bir de aile hekimlerine mecburi hizmet uygulamasının başladığına dikkati çeken Kırımlı, “Boş, sadece bir odadan ibaret tüm malzemelerin hekimler tarafından karşılanacağı bir bilinmezliğe atılmak isteniyor hekimler. Mecburi hizmetle de bunu yapmayan hekimler diplomasını alamayacak bir duruma getiriliyor” dedi. Sağlık Bakanlığının bir ASM kadrosu olmadığı için bu uygulamanın tamamıyla hukuksuz olduğuna dikkati çeken Kırımlı, “Çünkü ASM hizmeti taşere edildiğinden Bakanlığın bir aile hekimi kadrosu yok. Buraya mecburi hizmet görevlendirmesi yapılamıyor. O nedenle hekimler ilçe sağlık merkezlerine atanarak hukuki dayanağı olmayan sözleşmeyle ASM’lere görevlendirilecek” dedi.

"ASM AÇMAK BAKANLIĞIN GÖREVİ"

Yaşanan krizin bu şekilde çözülemeyeceğini belirten Kırımlı “26-27 yaşındaki hekimleri baskıyla, oldubittiyle görevlendirerek tüm yükü onlara yükleyecekler. Boş bir oda açılmış ASM diye, bu hekimler o masrafları karşılayabilecek mi belirsiz. Bilgisayarından oda takımına kadar almak zorunda kalacak bu hekimler. Ekonomik krizin yükünü hekimlere yükleyecekler. Hiçbir hekim bu sözleşmeyi imzalamak zorunda değil” dedi. Sağlık Bakanlığının istatistiklerine göre 2022’den 2023’e azalan tek sağlık kurumunun ASM’ler olduğuna dikkat çeken Kırımlı, “Birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirileceği söyleniyor ama tek yapılan çalışanlara eziyet etmek. Sağlık Bakanlığının yapması gereken ASM açmak, içini doldurmak ve hekim görevlendirmek. Ama yapmıyor. Yeni yönetmelikle de pek çok hekim ASM’leri terk etmek zorunda kalacak, pek çok ASM boşalacak” uyarısını yaptı. Kırımlı, bu durumun halk sağlığını nasıl etkileyeceğini ise şöyle anlattı: “Muayene masası yok, stetoskop yok... Bunların olmadığı yerde halk sağlığı nasıl olur? ‘Aile hekimi sayısını artırdık’ demek için boş odalara hekim görevlendirilecek ama oradaki hekimler nitelikli bir sağlık hizmeti veremeyecek. Bakanlık yine yapması gerekeni yapmayarak palyatif ‘çözümler’ bulmuş olacak.”

"ALDIĞIMIZ ÖDENEK KİRAYA GİDİYOR"

İstanbul Beşiktaş’ta görev yapan bir aile hekimi ASM açmak için emzirme ve acil müdahale odası olmasının şart olduğunu dile getiriyor. ASM’lerin de  A, B, C, D, E (sınıfsız ASM) gibi sınıflandırıldığını anlatan doktor “Eğer bir personel çalıştırıyorsanız E sınıfından D sınıfına çıkıyorsunuz örneğin. Sınıfa göre de cari ödeme sağlanıyor. Bakanlık ‘Ben cari ödemeyi veririm, gerisine karışmam’ diyor. Siz bütün tıbbi malzemeleri, çalışan giderlerini, kirayı bu ödenekten karşılıyorsunuz” dedi. İllere göre değişmeyen cari ödenekle büyükşehirlerde fahiş kira ücretlerini karşılamanın artık imkansız hâle geldiğini belirten doktor “ASM’ler iş yeri sayıldıkları için üç ayda bir de kira bedeli üstünden stopaj ödeniyor.  Bunlar zaten cari ödeneğin çoğunu bitiriyor” dedi. 2024’te hekim başına en yüksek ödeneğin 44 bin 902 TL olduğunu ama kendi çalıştığı ASM’de 3 hekim olduğunu ve hekim başına 29 bin TL cari ödenek yatırıldığını anlatan doktor “ASM’nin mevcut kirası ise 40 bin TL, 3 ayda bir stopaj için de 40 bin lira daha ödeniyor, aylık kira 55 bin TL’ye denk geliyor. Çalışan personel için de 20 bin TL ödeniyor. Böylece 87 bin TL’lik cari ödenekten 12 bin TL kalıyor. Bununla tıbbi malzemeleri, faturaları, temizlik malzemeleri dahil tüm ihtiyaçları karşılamaya çalışıyoruz. Yetmeyince cebimizden ödüyoruz” tepkisini gösterdi.  

"HEKİMLİK DEĞİL ESNAFLIK YAPIYORUZ"

Tüm bu koşullar nedeniyle pek çok ASM’nin kapandığını belirten doktor “Biz 10 yıllık bir ASM’yiz, kiradayız ve mülk sahibi bizi istediği zaman çıkarabilir. Çıkardığı zaman kirasını ödeyebileceğimiz bir yer bulmamız çok zor. Örneğin Karanfilköy’de bir ASM binası depreme dayanıksız olduğu için boşaltıldı. Yeni ASM binasına yer bulunamadığı için hekimler emekli oldu ve o bölgenin ASM’si kapandı. Bunlar çalışmak isteyen hekimlerdi. Bu şekilde çok sayıda ASM kapanıyor” dedi. Maddi sıkıntılar nedeniyle her şeyden kıstıklarını aktaran doktor şunları söyledi: “Daha az eldiven, enjektör kullanmaya çalışıyoruz. Maliyet hesabı yapılmaması gereken sağlıkta biz maliyet hesabı yapmak zorundayız. Bunların tümü hastalara yansıyor. Hastadan enjeksiyon getirmesini istiyoruz. Hasta almayabilir ama ben o enjeksiyonu yapmakla yükümlüyüm. Resmen esnaflık yapıyoruz.”

"EZİYET YÖNETMELİĞİ" YOLDA

Tüm bu sorunlarla beraber Sağlık Bakanlığı bir de Aile Hekimliği Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği’nde değişiklik yapma hazırlığında. Hekimlerin ‘eziyet yönetmeliği’ olarak nitelediği yönetmelikte şunlar var: “Yeni ASM’ler açmak için gerekli bütçe genel bütçe yerine mevcut ASM’lere ayrılmış kaynaktan yapılacak yüzde 12’lik kesinti ile sağlanacak. Aile hekimlerine nitelikli bir sağlık hizmetiyle ulaşılması mümkün olmayan performans kriterleri getirilecek. Hasta sevklerini azaltmak için önceki aydan fazla sevk yapan hekimlerin gelirinden kesinti yapılacak, belli yaş üzerindeki herkesin sevk edilmesine neden olacak Hasta Yönetim Platformunun kullanılmasını zorunlu tutulacak.”

ASM KURULURKEN ALINACAK MALZEMELER

ASM için en az bir adet alınması gereken malzemeler şöyle: Diapozon seti, bebek ve yetişkin tartısı, bebek ve yetişkin boy ölçüm cihazı, pansuman seti, acil müdahale seti, defibrilatör, oksijen tüpü ve manometresi, aşı ve serum buzdolabı, biri hassas olmak üzere iki adet termometre, karekod okuyucu, ilaç ve malzeme dolabı, spekülüm, RİA seti, EKG cihazı, tromel, glikometre, tekerlekli sandalye, nebülizatör, santrifüj, jeneratör, küçük cerrahi set, aspiratör, spirometre, yazıcı, televizyon, mobilya. Doktor başına birer adet alınması gerekenler: Stetoskop, çocuk ve yetişkin tansiyon ölçüm cihazları, otoskop ve oftolmoskop, termometre, ışık kaynağı, 100'lü dil basacağı, paravan, muayene masası, 5'li sedye örtüsü, refleks çekici, mezura, fetal el doppleri, aşı nakil kabı, göz eşeli, önlük, doktor mobilya takımı, bilgisayar, klima, sıramatik.