Özel sağlık sektörünün sermaye birikimi ve teşvik dinamikleri

Yenidoğan çetesi” olarak bilinen, bürokrasinin farklı kademeleriyle ve sağlık sektörüyle ilişkili mafyatik yapılanmanın para hırsı uğruna bebekleri öldürmesi, sadece adli ve kriminal çerçeveye yerleştirilecek bir olay değildir. Sağlık emek ve meslek örgütlerinin yıllardır tekrarladığı “Sağlıkta ticaret ölüm demektir” cümlesinin basit bir slogandan ibaret olmadığı, bebek cinayetlerinde bir kez daha görülmüştür.

Yenidoğan yoğun bakım yataklarının yüzde 56’sının özel hastanelerin kontrolünde¹ olması; özel hastanelerin idari destek ve mali teşviklerle kurduğu sağlık hükümranlığı; rüşvet ve siyasi nepotik ilişkilerin sonucu olan denetimsizlik ve kuralsızlık ortamı, bu cinayetlere yol açan temel faktörlerdir.

Soruşturma derinleştikçe Eski Sağlık Bakanı Mehmet Müezzinoğlu’nun sahibi olduğu özel hastane dahil, iktidara yakın isimlerle ilgili çok sayıda kanıt ve olayın ortaya çıkması, siyaset ile sermayenin ölümcül bileşimine işaret eder. Gelinen aşamada farklı illerde, iddianamede adı geçen 19 hastaneyle ve yenidoğan yoğun bakım üniteleriyle sınırlı kalmayan benzer ölümler ve vakalar gündeme gelmektedir.

Sağlık alanında kişiler ve şirketler aracılığıyla çeteleşmeyi hızlandıran; yolsuzluk, kara para aklama ve usulsüz faturalarla kamu yağmasının önünü açan etken, sağlık hizmetlerinin metalaştırılıp piyasa-yönelimli hale getirilmiş olmasıdır.

ÖZEL SAĞLIK SEKTÖRÜNÜN YAPISI

Sağlık sektörü kapitalizmin en değerli yatırım ve kâr alanlarından birisidir. Bu sektördeki sermaye dinamiği, neredeyse her alanla ilişkilenerek “örümcek ağı kapitalizmi” olarak da anılan bir yayılma eğilimi gösterir. Sağlık alanındaki yatırımların önemli özelliklerinden biri, orta-yüksek ve yüksek teknolojili üretim kapasitesini genişletme yoluyla sermayenin değerlenmesini hızlandırmasıdır. Bu da sermaye birikimine ivme kazandıran bir faktördür.

Uluslararası araştırmalarda, sağlık ürünleri ve hizmetleri büyüklüğü için 1,8 trilyon dolar; tıbbi cihaz sektörü büyüklüğü için -2030’a kadar- 800 milyar dolar; ilaç pazarı büyüklüğü için 1,6 trilyon dolar; küresel sağlık sigortası piyasası büyüklüğü için 2,5 milyar dolar; küresel sağlık turizmi büyüklüğü için -2032’ye kadar- 350 milyar dolardan bahsediliyor.

Yaklaşık 5 trilyon dolarlık hacme sahip sağlık sektörü, Türkiye kapitalizmi açısından bir değerlenme ve birikim alanıdır. Bu doğrultuda 2003 yılında AKP iktidara geldikten hemen sonra Dünya Bankası projesi olarak yürürlüğe konan sağlıkta dönüşüm programı (SDP), Türkiye sağlık ortamını yerli ve yabancı sermayenin büyüme dinamiklerine göre düzenlemiştir.

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM FAZLARI

SDP’nin birinci fazında, sağlık sisteminin piyasa yönelimli hale getirilmesine dönük çok sayıda idari düzenleme hayata geçirildi, yönetmelik yığınlarıyla sistem içerisinde gri alanlar yaratıldı. Gri alanların başlıcalarından biri, birinci basamak koruyucu sağlık hizmetinde aile hekimliği modeline geçişte kendini gösterdi.

Sağlığın finansmanında cepten ödemeyi ve katkı-katılım paylarını öne çıkaran modellerle birlikte, özel hastanelerde yüzde 200 fark/ilave ücret gibi daha çok kazanç elde etmeyi kolaylaştıran olanaklar yürürlüğe kondu. Toplam kalite yönetimi, kalite çemberleri, performans sistemi ve taşeron çalışma gibi esnek ve güvencesiz atipik çalışma modelleriyle piyasa despotizmi yoğunlaştırıldı. Sağlık idaresinin merkezileşmesine dönük Kamu Hastane Birlikleri gibi birtakım başarısız idari projeler de yine SDP’nin birinci fazında denendi.

SDP’nin ikinci fazında, sermayenin hareket kapasitesini artıracak projelere başlandı. Dönemin Sağlık Bakanı Recep Akdağ “Politika laboratuvarları kuruyoruz” ifadesiyle başka bir aşamaya geçildiğine işaret ediyordu. “Entegre sağlık kampüsleri” adıyla duyurulan şehir hastaneleri projelerine de bu fazda başlandı; devlet-sermaye ilişkisini kalıcılaştırmaya yönelik kamu-özel iş birliği modeline geçildi. Özel sağlık sektörü gerçek anlamda bu fazda istikrar kazanmaya başladı.

ÖZEL HASTANELERİN RÖNTGENI

Özel sağlık sektöründeki büyüme, sermayenin merkezileşmesi olarak tanımlanan olguyla ilişkilidir; sermaye, üretim araçları üzerindeki denetimini yoğunlaştırır ve yaygınlaştırır. 2002 yılında 774 kamu hastanesi, 50 üniversite hastanesi, 271 özel hastane faaliyet gösterirken, bu rakam 2023 yılında 933 kamu hastanesine, 68 üniversite hastanesine, özel sektörde ise 565 hastaneye yükselmiştir. Özel sektör, kamu sektörüne göre son 20 yılda 2 kattan fazla büyürken, hastane sayısı itibarıyla sağlık sektörünün üçte birini kontrol eder hale gelmiştir.

Özel sektörün büyümesine paralel olarak özel sektör sağlık harcamaları da neredeyse yüzde 100’e ulaşmış durumdadır. TÜİK’in en son duyurduğu “sağlık harcamaları istatistikleri”ne göre, toplam sağlık harcaması 2022 yılında bir önceki yıla göre yüzde 71 artışla 607 milyar liraya yükselmişken, genel devlet sağlık harcaması yüzde 65, özel sektör sağlık harcaması ise yüzde 94.4 oranında artmıştır.²

TEŞVİK MEKANİZMASI

Üretim araçlarındaki mülkiyet yapısının dönüşümü ve daha çok artı değer üretmeye endeksli çalışma rejimini kökleştirmeye dayalı sağlık sistemi, teşvik sistemini de bu doğrultuda şekillendirmiştir.

Özel hastane açan yerli ya da yabancı bir şirket, bölgesel yatırım teşvik sistemi kapsamında desteklenmektedir. Bu sistemde hastane yatırımının yapıldığı bölgeye bağlı olarak değişen oranlarda teşvik verilir. Teşvikler ekseriyetle KDV istisnası, gümrük vergisi muafiyeti, yüzde 15 ila 50 arasında değişen vergi indirimi, 2 ila 10 yıl arasında değişen SGK primi işveren desteği, yatırım yeri tahsisi, emlak vergisi muafiyeti, bina inşaat harç muafiyeti, faiz/kâr payı desteği biçimindedir.

Ticaret Bakanlığı destekleri de özel sektörün sağlık alanındaki sermaye birikimine ivme kazandıran bir faktördür. Yaklaşık 18 kalemde verilen destekler hastanelerin sadece açılış sürecini değil, faaliyet ömrünü uzatacak niteliktedir:

1. Tescil ve koruma desteği: 600 bin TL

2. Pazara giriş belgeleri desteği: 600 bin TL

3. Acenta komisyon desteği: 240 bin TL-1 milyon 200 bin TL

4. Komplikasyon ve seyahat sağlık sigortası desteği: 2 milyon 400 bin TL

5. İstihdam desteği: 600 bin TL-2 milyon 400 bin TL

6. Yabancı dil ve sağlık turizmi eğitimi desteği: 240 bin TL-960 bin TL

7. Hasta yol desteği: 600 bin TL-6 milyon TL

8. Reklam tanıtım ve pazarlama desteği: 6 milyon TL-9 milyon 600 bin TL

9. Birim desteği: 600 bin TL-1 milyon 440 bin TL

10. Yurt dışı etkinlik katılım desteği: 300 bin TL-600 bin TL

11. Milli katılım organizasyonu tanıtım desteği: 1 milyon 440 bin TL

12. Yurt içi etkinlik katılım desteği: 300 bin TL

13. Yurt içi tanıtım ve eğitim desteği: 600 bin TL-1 milyon 200 bin TL

14. Ürün yerleştirme desteği: 1 milyon 200 bin TL-2 milyon 400 bin TL

15. Sektörel alım heyeti ve sektörel ticaret heyeti desteği: 1 milyon 800 bin TL

16. Hiser projesi desteği: 6 milyon TL

17. Sanal fuar organizasyon desteği: 960 bin TL

18. Sağlık ve spor turizmi sektörlerinin geliştirilmesi ve tanıtılması desteği: 9 milyon 600 bin TL

Sağlık turizmi sektörü de göz önünde bulundurularak düzenlenen teşvik sisteminde muayenehane, poliklinik ve hastane ayrımı dikkat çeker. Sistem, sağlık turizmine göre yani sağlık hizmeti ihracatını merkezine alan politikalarla şekillenmektedir. Genelde yıllık bazda verilen teşviklerin bazılarının süresi en fazla 5 yılla sınırlandırılmışken, özel hastanelerin her yıl bunlardan istifa edebilmesinin önü açılmıştır. Kabaca hesaplandığında bir özel hastaneye sadece Ticaret Bakanlığından yılda en az 50 milyon lira civarında teşvik verildiği görülür; diğer bölgesel yatırım teşvik sistemi kapsamındaki imtiyaz, vergi, harç, prim destekleri ile bütün teşvik mekanizmasının sektöre nasıl can suyu olduğu ortadadır.

Hatırlanacağı üzere dönemin Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın kurucusu olduğu Medipol Hastanesinin 18 Nisan 2023’te toplamda 4 milyar 834 milyon TL yatırım teşviki ve 60 milyon 473 bin dolar makine ve teçhizat teşviki aldığı ortaya çıkmıştı. Sistem, kamuyu da sermaye mantığına göre biçimlendirmektedir.

TEK YOL TOPLUM YARARINA SAĞLIK

Sağlık sisteminde özel sektörün hacmini iki kattan fazla büyüten, kara parayı ve çeteleri bu sektöre çeken piyasa bataklığı kurutulmadıkça, bugün Yenidoğan Çetesini, yarın başka bir skandalı ve çeteyi konuşacağımız açıktır. Toplum sağlığının ve çocukların geleceğini korumanın tek yolu, kamucu, planlı ve bilimsel bir sağlık modelidir. Ne var ki, 20 yıldır her zerresi özel sektöre göre yapılandırılan ve bizzat şirketleşmiş sağlık sistemini kamusal niteliğe büründürmek çok zor ve sancılı bir süreç olacaktır. Sağlığın sosyalizasyonuna geçiş ancak halk yararına ve halk için bir siyasi iradeyle mümkündür.

1-Sağlık Bakanlığının “Türkiye’de bebek ölümleri durum raporu”na göre bu oran yüzde 56’dır.

2-Belirtmek gerekir ki, OECD tarafından yayımlanan “2023 Health at a Glance” raporuna göre OECD ülkeleri ortalamasında sağlık harcamalarının GSYH'ye oranı yüzde 9.2 iken, Türkiye'de bu rakam yüzde 4.3 ile ortalamanın çok altındadır. Türkiye, sağlık harcamalarında sondan üçüncü sırada yer almaktadır.