Hekimliğin “gelir” ile imtihanı

Sağlık hizmetlerinin niteliğini belirleyen unsurlardan biri, hekimler ve sağlık çalışanlarının ücretlendirilme yöntemidir. Ücretlendirme, bakılan hasta sayısı, hastaya yapılan girişim sayısı ya da hastadan alınacak para gibi performans ölçütlerine göre yapılırsa, hastanın “hizmetin amacı” mı yoksa “gelir elde etmenin aracı” mı olduğu konusu bulanıklaşabilir. Gelir elde etme veya geliri artırma baskısı/teşviki, hekimin her daim gözetmesi gereken hastanın yararı yerine, hastanenin veya kendi öz çıkarını koyması veya öncelemesine neden olabilir. Sağlık hizmetlerinde performansa dayalı ücretlendirme, hasta yararının önceliğinin kaybolması, hastanın adeta performans artırmanın aracı olabilmesi tehlikesine yol açabilir. Alman filozof Kant, insana bir araçmış gibi davranılmasının, en temel etik sorun olduğunu yaklaşık 300 yıl önce söylemiştir: “Ne kendine ne de başkalarına bir araçmış gibi değil, bir amaç gibi görerek davran!”

Sağlık Bakanlığı kadrosunda çalışırken, akademik yaşama geçmek için başvurduğum bir vakıf üniversitesi, neredeyse bireysel Sevr Antlaşmam gibi oldukça ağır koşullar öne sürmüştü. Akademiye başlama isteğim, malum bakanın deyimiyle “gözlerimdeki ışıltıdan” anlaşılıyor olsa gerek, öğretim görevlisi olarak başlatılmam, kamudan istifa ederek ancak 6 ay sonra üniversitelerinde başlayabilmem, -olanca iyimserliğimle lojman beklentime rağmen- lojman veya konaklama olanağının olmaması vs. gene de yıldırmamıştı beni. Özel üniversite mutlaka kamudan çok daha iyi gelir ve akademik olanaklar sağlardı; özgür çalışma ve araştırma ortamı, liyakate dayalı atama-yükselme, zengin kütüphaneleri, yurtdışı olanakları, sosyal tesisleri, her akademisyen için ikna edici olabilirdi.

Sıra geldi o malum soruya, biraz da çekinerek: “Maaşımın miktarını öğrenebilir miyim?​” Verilen yanıt şok edici olmuştu. Halen aldığım maaşın üçte biri düzeyinde! Olamaz! “Peki neden bu kadar düşük, hiç tahmin etmezdim”, “Üniversitemizde herkesin maaşı farklı olabiliyor, sizin alanınız gelir getiren bir branş olmadığı için maaşınız böyle.” Bir an nutkum tutuluyor: “Gelir getirmeyen branş!” Namı diğer klinik olmayan veya “hastaya dokunmayan” branş. Şoku atlattığımda: “O halde burada bir kafeterya açıp işleteyim, gelir getirir işte!” Hemen başvuru belgelerimi geri alıp, kurumu terk ediyorum, hayal kırıklığım büyük, akademisyen olma hayalim bir başka bahara...

Hekimlik bir balta ile ikiye bölünmüş gibi: Gelir getirmeyen veya Sağlık Bakanlığı’nın söylemiyle “gelire katkısı olmayan” branşlar ile gelir getiren branşlar. Peki gelirin kaynağı ne? “Hasta bedeni” tabi ki. Hastanın prim, katkı payı, girişim ücreti, fark ücreti olarak yaptığı ödemeler, hekimin hasta üzerinde yaptığı işlemlerin karşılığı olarak, “gelir” oluveriyor, üretilen bu gelir hastanenin kazancı ve hekimin performans ücreti oluyor. O halde bu sistemin işlemesi için, daha çok hastaya, birim zamanda daha hızlı muayeneye ve hastaya bolca işlem yapmaya ihtiyaç var. Kamu kurumlarında bile, yöneticilerin hekimleri belli periyotlarla uyararak: “Daha çok hasta bakılması ve daha pahalı işlemler yapılması” konusunda yüreklendirmeleri boşuna değildir.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın erken dönemlerinde Ankara’da yapılan bir toplantıya, sistemin nasıl çalıştığını öğrenebilmek amacıyla katılmıştım. Toplantıda, yeni sistemin kurucuları ile bakanlıktan üst düzey yöneticiler de vardı ve yeni atanan başhekimler kendilerini göstermek ve hastanelerinde gerçekleştirdikleri mucizeyi anlatmak üzere kürsüye geliyor, bir önceki konuşmacıdan geri kalmamak için çıtayı alabildiğine yükseltiyorlardı. Ege aksanı ile konuşan bir başhekim: “Doktor arkadaşları topladım, ‘bu işin lamı cimi yok, bu hastane sizin ekmek tekneniz arkadaş, hastaneye ne kadar çok kazandırırsanız siz de o kadar kazanırsınız, cebiniz para görür, size kalmış; ne kadar ekmek, o kadar köfte!’ dedim ve çekildim.” Çılgınca alkışlar, tebrik etmeler. Kulaklarıma inanamamıştım, oysa yöneticiler memnundu, sistem tıkır tıkır işlemeye başlamıştı. Slogan belliydi: “Çok hasta, çok para!”

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın felsefesinde olduğu gibi hastalıklar paraya dönüşüyordu. Sistemin garantisi olan hastalara “ne olursan ol gel, mümkünse sık gel!” biçiminde yapılan irrasyonel davet, altyapıyı zorlamaya, sistemi tıkamaya başlıyordu. Hekimler ve tüm sağlık çalışanları, bu kapasite aşımını daha çok çalışarak, daha az dinlenerek karşılamaya çalışsa da bir süre sonra “hasta tsunamisine” teslim oluyorlardı. Havuz metaforuyla, artık, elli kişilik havuzda beş yüz kişi yüzmeye çalışıyor, hiçbiri yüzemiyordu. Sevk sistemi, bu yapının tanımı gereği çalıştırılmıyor, onun yerine randevu ve başvuru sınırlamaları, ilave ücretler alınması gibi riskli olabilecek, engelleyici yöntemler tercih ediliyordu. Bu süreç içinde başta yönetici koltuklarındaki hekimler ve bazı branş hekimleri bir dönem yüksek gelire ulaşıp memnun olsalar da bu kalabalık hasta ordusu, eski bir eylemi, sağlıkta yeni bir sorun olarak karşımıza çıkarıyordu: “Şiddet!” Yöneticilerin yarattığı hasta popülizmi, kural tanımayan, sabırsız, şiddet uygulayarak amacına ulaşacağına inanan bir kitlenin oluşmasında başat rol oynamıştır.

Sonuçta hekimin, düzenli, garantili, insanca yaşayacak koşullarda adil bir ücret alması yerine, gelirinin önemli bir kısmı, belirsiz, değişken, her yaptığı tıbbi girişim için hizmet başı ödeme biçiminde bir ücretlendirme modeli getirilmiştir. Hastalara daha az zaman ayırarak, kısa sürede çok sayıda hastaya bakmak “iyi performans” olarak görülmüştür. Aslında verilen “kötü hizmet, iyi performans ücretlendirilmesi” ile ödüllendirilirken, ironik olarak, hastasına yeterli zamanı ayıran, dolayısıyla daha az hasta bakan hekimlerin verdiği “iyi hizmet, kötü performans” olarak ücretlendirilmiştir. Bu sistem içinde hekimden asıl beklenen nitelikli sağlık hizmeti üretmesinden ziyade, olabildiğince fazla gelir getirmesidir.

Hasta bedeninden gelir üretemeyen branşlar olarak ilan edilen Anatomi, Fizyoloji, Histoloji gibi Temel Tıp Bilimleri veya İnsan Bilimleri kapsamındaki branş hekimleri, hekimliğin klinik tıp ile özdeşleştiği ülkede, bu alanın dışına çıkarak, henüz başında belli bir fedakârlık yapmaktadır. Hekim yetiştirmek, eğitim vermek, araştırmalar yapmak, profesyonel kurullarda çalışmak performans kapsamında gelir getirmeyen faaliyetler olarak kabul edilip, bu alanda çalışan hekimlere daha düşük ücret verilmektedir. Gelir getirmeyen branşlardan kabul edilen Halk Sağlığı ise aşılamalar, hastalık taramaları gibi önleyici hekimlik uygulamaları ile hasta sayısını azalttığı için “gelir kaybına sebep olan branş” unvanını hak ederek almaktadır.

Hekimliğin finansal gerekçelerle ayrıştırılması, mesleğin etik değerleriyle bağdaşmamakta, mesleki dayanışmayı bozmakta ve hekimliğin amacında sapmalara yol açmaktadır. Hekimlik, hasta bedenini iyileştirmek için insan hakları temelli, nitelikli hizmet sunumu mudur? yoksa performans mantığı ile hasta bedenini gelir kaynağı olarak görüp, buradan gelir sağlamaya yönelik finansal bir faaliyet midir? Neoliberal politikaların uygulaması olan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın kâr odaklı felsefesi, hekimliği ekonomik çıktılarıyla ele almakta ve emeği ucuzlatmaya çalışmaktadır. O nedenle hekimler başta olmak üzere tüm sağlık çalışanları, emeğinin karşılığı olan, insanca yaşamaya yetecek, sabit, güvenceli ve adil bir ücretlendirme politikası için mücadele vermeli ve ücretlendirmeler hastalardan bağımsız olmalıdır.